Некоммерческие медицинские учреждения и пандемия
Некоммерческие медицинские учреждения обслуживали больше малообеспеченных и уязвимых пациентов во время пандемии. Теперь им, возможно, придётся сокращать персонал и урезать услуги. Американские коммунальные центры здравоохранения, оказывающие помощь малообеспеченным и уязвимым слоям населения, готовятся к серьёзному удару по ресурсам, который может заставить многие из них сократить штат и свернуть часть услуг по мере завершения федеральной чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, объявленной из‑за Covid‑19.
В разгар пандемии эти некоммерческие поставщики медицинской помощи обслуживали рекордное число пациентов отчасти благодаря расширенному охвату программой Medicaid — государственной страховкой для малообеспеченных — после введения чрезвычайного положения. Однако вскоре миллионы застрахованных через Medicaid могут лишиться покрытия, если утратят право на него или столкнутся с барьерами при повторной регистрации, что по оценкам фонда Kaiser Family Foundation может привести к потере от нескольких миллионов до десятков миллионов застрахованных в целом.
Ожидаемый «обрыв» в числе застрахованных, по словам экспертов, «довольно значителен», и страны в таком положении ранее не оказывались. Падение числа застрахованных затронет самых уязвимых пациентов и ещё больше усложнит положение коммунальных клиник, которые их обслуживают. Национальная ассоциация коммунальных центров здравоохранения предупредила в новом докладе, что эти изменения наступают на фоне продолжающихся последствий пандемии: нехватки медицинских работников и высокой медицинской инфляции.
Многие центры уже занимались адресной работой с труднодоступными группами — например, проводили выездные клиники в религиозных общинах, чтобы помочь людям с языковыми или техническими барьерами получить вакцины против Covid‑19. По данным опроса Национальной ассоциации коммунальных центров здравоохранения, большая часть опрошенных центров — 85% — ожидают финансовых и операционных трудностей в связи со свёртыванием расширенного покрытия Medicaid. Более половины центров прогнозируют сокращение персонала и сокращение некоторых услуг.
Опрос включал ответы 420 коммунальных центров здравоохранения в 50 штатах, проведённый в период с конца января по середину февраля текущего года. Ранее значительная доля пациентов коммунальных центров получала страховое покрытие через государственные программы: примерно шестая часть обслуживаемых были застрахованы через Medicaid или Medicare, а доля незастрахованных также была заметной. Ведущие центры страны в совокупности обслуживали десятки миллионов пациентов, и этот объём увеличился по сравнению с прошлым.
В отдельных регионах, например в Бей‑Эйрии Калифорнии, местные клиники, такие как Asian Health Services, обслуживали десятки тысяч малообеспеченных пациентов и выражают обеспокоенность возможной потерей значительной части азиатского населения с покрытием Medicaid. Отдельные отчёты и инициативы указывают, что прекращение расширенного режима Medicaid отразится особенно сильно на национальных меньшинствах: предполагается значительное сокращение охвата среди латиноамериканцев, афроамериканцев и азиатских американцев и жителей тихоокеанских островов.
В некоторых центрах, где значительная доля пациентов имеет покрытие Medicaid, потенциальные перерывы в покрытии могут особенно сильно затронуть иммигрантские и латиноамериканские общины. По всей стране коммунальные центры активно пытаются связаться с пациентами и помочь им повторно зарегистрироваться в Medicaid или оформить другую страховку — задача, требующая значительных ресурсов.
Во время объявленной пандемии федеральные правила позволили штатам внедрить непрерывную регистрацию в Medicaid, что дало людям возможность не проходить ежегодную процедуру продления и избегать бюрократических требований с многочисленными документами. В результате совокупная регистрация в Medicaid и программе детского страхования выросла на десятки миллионов и достигла исторического максимума.
По окончании режима чрезвычайной ситуации процесс непрерывной регистрации прекращается поэтапно в разных штатах, что приведёт к тому, что в отдельных штатах прекращение произойдёт раньше, в других — позже. Последствия будут варьироваться в зависимости от правил штата, качества коммуникации и наличия кадров, помогающих с подачей заявлений, однако именно коммунальные центры часто берут на себя львиную долю работы по информированию и поддержке пациентов, несмотря на ограниченные бюджеты.
Среди барьеров — пропущенные уведомления у людей, переехавших в другое место, непонимание изменений после нескольких лет непрерывного покрытия, отсутствие необходимых документов, например подтверждения дохода, особенно если бумажные документы не велись во время пандемии. По оценкам исследователей, значительная часть тех, кто будет исключён из списков, по факту останутся имеющими право на покрытие или смогут претендовать на другие программы, включая работодателей или страховые планы через маркетплейс, но без помощи многие потеряют доступ к услугам.
В опросе NACHC почти треть респондентов ожидали, что как минимум 15% их пациентов, застрахованных через Medicaid, потеряют покрытие в ближайшие месяцы; половина центров прогнозировала потерю покрытия как минимум у 10% пациентов. Нарушения в непрерывности ухода могут привести к ухудшению здоровья, требующему более дорогостоящего лечения, обращения в отделения неотложной помощи или госпитализаций.
Коммунальные центры заявляют, что не откажут незастрахованным пациентам, но обслуживание таких пациентов без финансирования со стороны Medicaid или других источников создаст дополнительное финансовое и операционное напряжение. В масштабах страны коммунальные центры обслуживают примерно каждого одиннадцатого жителя, включая сельскохозяйственных и миграционных рабочих, жителей государственного жилья, пожилых людей, бездомных и малообеспеченные семьи в городах и сельской местности.
Большая часть пациентов — представители расовых и этнических меньшинств, а значительная доля имеют доход ниже определённого минимума федерального уровня бедности. В опросе NACHC три четверти центров отметили, что дополнительное финансирование программ по информированию и подключению пациентов к страховым схемам помогло бы сгладить переход.
Многие центры наращивают коммуникацию с пациентами — рассылки, видео, сообщения в соцсетях, виртуальные и очные сессии — но ресурсы ограничены. Руководители центров отмечают, что в национальной экономике наблюдается дефицит рабочей силы, а в сфере здравоохранения особенно остро стоят вопросы удержания персонала и набора сотрудников: это ещё больше усугубляет давление на систему коммунальных центров.
Во время пандемии некоторые центры сделали успехи в доступе к маргинализированным сообществам, используя выездные фургоны и организуя выездные клиники, работая в домах молитвы, школах и этнических магазинах, а также внедряя культурно адаптированные подходы — например, отдельное обслуживание женщин в присутствии сотрудниц в соответствующей одежде, расписание с учётом времени молитв и учёт обычаев во время религиозных постов.
Работники центров подчёркивают: если не выходить к людям туда, где им комфортно, уровень доверия остаётся низким, и доступ к услугам снижается. Тем не менее часть мобильных и выездных инициатив, запущенных во время пандемии, уже сократились из‑за завершения финансирования: мобильные команды были распущены, и уязвимым пациентам, в том числе пожилым, стало труднее получить дополнительные прививки или доступ к тестированию и вакцинации.
Сотрудники отмечают, что многие пожилые и уязвимые люди не пользуются интернетом или не умеют обращаться с компьютерами, и без активного очного сопровождения они остаются вне доступа к системе. Подводя итог: коммунальные центры здравоохранения, которые в пандемию расширили доступ для миллионов малообеспеченных и уязвимых пациентов, сейчас сталкиваются с перспективой значительного сокращения государственного покрытия, что угрожает доведённым до общества достижениям, ведёт к финансовому и кадровому давлению на эти центры и может ухудшить доступность и качество медицинской помощи для наиболее уязвимых групп населения.
